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春花秋月的博客

春有百花秋有月,夏有凉风冬有雪。若无闲事挂心头,便是人间好时节。睡起有茶饥有饭

 
 
 

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28.绿风内障医案五则  

2017-11-01 15:39:37|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张健、张明亮、张湘晖、张清主编

《张怀安医案精华》

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28.绿风内障医案五则

绿风内障是以头眼胀痛,眼珠变硬,瞳神散大,瞳色淡绿,视力锐减为主要临床特征的眼病。又名“绿风”、“绿盲”、“绿水灌珠”等。《龙树菩萨眼论》对本病症状及预后记载较为详尽,说:“若眼初觉患者,头微旋,额角偏痛,连眼眶骨及鼻额时时痛,眼涩,兼有花,睛时痛,……初患皆从一眼前恶,恶后必相牵俱损。其状妇人患多于男子,……初觉即急疗之,……若瞳人开张,兼有青色,绝见三光者,拱手无方可救”。而《秘传眼科龙木论?绿风内障》中还记述了本病发作时可出现“呕吐恶心”之症等。该病发病急,病情危重,应尽早及时治疗,若被贻误,患眼极易失明。绿风内障是常见的致盲眼病之一,可两眼先后或两眼同时发病,多见于50岁以上的老年人,女性常见,女性患者发病率常为男性患者的2倍。

绿风内障相当于西医学的闭角型青光眼。

疏肝清热利湿化痰法治痰火绿风内障

徐某某,女,56岁。于1993年1月17日初诊。

主诉:右眼胀痛,视力锐减1天。

病史:患者因前几天家庭纠纷不悦发病,于昨日突发右眼胀痛,畏光,流泪,虹视,视力锐减。伴同侧剧烈头痛,心烦,口干,恶心,呕吐。

检查:视力:右眼0.1,左眼1.0。右眼胞睑肿胀,白睛混赤,黑睛雾状水肿,前房极浅,神水混浊,黄仁晦暗,纹理模糊,瞳神中度散大,展缩失灵,房角关闭,目珠胀硬。哥德曼压平式眼压计测眼压:右眼:45mmHg,左眼:20mmHg。舌质红,苔黄腻,脉滑数有力。

诊断:绿风内障(右眼)。

辨证:肝经风热证。

治法:疏肝清热,利湿化痰。

方剂:回光汤(《张怀安眼科临床经验集》)。

药物组成:山羊角15g(先煎),玄参15g,知母10g,龙胆10g,荆芥10g,防风10g,法半夏10g,僵蚕6g,菊花10g,细辛3g,川芎5g,茯苓20g,车前子20g(包煎),羌活10g,甘草5g。3剂。

煎服法:水煎,每日1剂,分2次温服。

外治法:1%毛果芸香碱滴眼剂,滴右眼;20%甘露醇250毫升,静脉滴注;乙酰唑胺,口服首次药量加倍250mg(1片),以后用125mg(0.5片)维持量,每日3次。

医嘱:调情志,避风寒,少食辛辣炙煿之品。

二诊(1月20日):呕止痛减,视力:右眼0.5,左眼1.0,眼压:右眼:28mmHg,左眼:16mmHg,原方。3剂。右眼继续滴1%毛果芸香碱滴眼剂。停止静脉滴注甘露醇和口服乙酰唑胺。

三诊(1月23日):呕止痛消,右眼眼压降至22mmHg,视力恢复到0.5。局麻下右眼施行小梁切除术;2周后,左眼施行激光虹膜切开术。观察至今,眼压控制在正常范围之内。

患者因七情内伤,情志不舒,郁久化火,火动风生,肝气乘脾,聚湿生痰,痰郁化热生风,肝风痰火上扰清窍所致。治宜疏肝清热,利湿化痰。回光汤,为肝经风热,痰热上扰清窍而设。肝为风木之脏,体阴而用阳,肝开窍于目,若肝气郁结,气郁化火,上攻目窍,气血不和,则神水瘀滞而致目剧痛,痛连目眶、鼻、颊、额、颞等,白睛混赤,黑睛混浊。风性轻扬向上,火性升散,风性开泄,肝胆风火上冲瞳神,故瞳神散大而呈淡绿色。热气拂郁于目,玄府密闭,则珠内气血津液不得流行,致气滞血瘀,神水瘀积,故眼珠胀硬视力下降。肝火犯胃,胃失和降,引动痰涎则恶心呕吐。火邪亢盛,正气交争,故可致恶寒发热。溲赤为内热之象,舌质红,苔黄,脉弦数有力亦皆为肝经热邪所致。

回光汤方中山羊角疏肝经风热为君药;龙胆清肝胆湿热,僵蚕清热祛风止痛,玄参、知母、菊花养肝明目为臣药;法半夏、茯苓、车前子利湿化痰为佐药;羌活、荆芥、防风祛风散寒,细辛辛温开窍反佐;甘草调和诸药,川芎活血行滞止痛,引药上行为使药。诸药配伍,共奏疏肝清热、利湿化痰之功。肝平、热清、湿去、痰化则目安。配合西药降压、手术,既提高了疗效,又能防止绿风内障屡愈屡发。

清肝泻火法治肝火绿风内障

方某某,女,60岁。于1994年11月17日初诊。

主诉:左眼胀痛,视力急剧下降2天。

病史:患者于11月15日夜间突起左眼胀痛,视力突降,虹视,伴左侧头痛剧烈,耳鸣耳痛,口苦咽干,烦躁易怒,大便秘结,小便黄赤。

检查:视力:右眼0.8,左眼0.3。左眼畏光,白睛混赤,黑睛水肿呈雾状,前房极浅,黄仁晦暗,瞳神竖椭圆形开大,展缩失灵,房角关闭,目珠胀硬。哥德曼压平式眼压计测眼压:右眼:18mmHg,左眼:46mmHg。舌质红,苔黄,脉弦数。

诊断:绿风内障(左眼)。

辨证:肝火上炎证。

治法:清肝泻火。

方剂:加味龙胆泻肝汤(《张怀安眼科临床经验集》)加减。

药物组成:龙胆10g,黄芩10g,栀子10g,泽泻10g,木通10g,车前子10g(包煎),当归10g,柴胡10g,生地黄30g,羌活10g,防风10g,夏枯草10g,红花5g,赤芍10g,酒炒大黄10g(后下),甘草5g。3剂。

煎服法:水煎,每日1剂,分2次温服。

外治法:外用1%毛果芸香碱滴眼剂,滴左眼。

西药:20%甘露醇250毫升,静脉滴注;乙酰唑胺,口服首次药量加倍给250mg(1片),以后用125mg(0.5片)维持量,每日3次。

医嘱:调情志,避风寒,少食辛辣炙煿之品。

二诊(11月20日):眼痛减轻,视力:右眼0.8,左眼0.4,眼压:右眼:16mmHg,左眼:25mmHg。原方。3剂。

三诊(11月23日):眼痛减轻,视物较明,左眼眼压降至20mmHg,视力恢复到0.5。局麻下左眼施行小梁切除术;2周后,右眼施行激光虹膜切开术。术后观察数年,眼压控制在正常范围之内。

患者为邪热犯内,肝胆火热亢盛,热极生风,风火上攻头目,目中玄府闭塞,神水排出受阻,积于眼内所致的绿风内障。肝胆火热亢盛,热极生风,风火上攻头目,目中玄府闭塞,神水瘀阻则胀痛,视力突降,虹视;头痛,耳鸣耳痛,口苦咽干,烦躁易怒,均为肝胆火热亢盛,热极生风之故;大便秘结,小便黄赤,舌质红,苔黄,脉弦数,均为肝火上炎之征。治宜清肝泻火。加味龙胆泻肝汤方中龙胆大苦大寒,为泻肝胆之要药;黄芩、栀子清热降火;车前子、泽泻、木通清利湿热;当归、生地黄和血养阴,以防苦寒化燥伤阴;柴胡引药入肝;羌活、防风祛风止痛;大黄通便泻热;赤芍、红花活血化瘀;夏枯草清肝、散结、利水;甘草调和诸药。本方的配伍特点是泻中有补,利中有滋,降中寓升,祛邪而不伤中,泻火而不伐胃,使火降热清,湿浊得利,循经所发之症皆可痊愈。张怀安临证常用本方治疗肝胆实(湿)热证的绿风内障,目系暴盲、凝脂翳之类眼病,屡用屡效。本例为急性闭角型青光眼,配合西药降眼压、手术,既可提高疗效,又可防中药治疗绿风内障屡愈屡发之弊。 

平肝潜阳法治阳亢绿风内障

陈某某,女,55岁。于1995年10月19日初诊。

主诉:患者眼胀头痛,视物模糊,虹视,时愈时发2月。

病史:患者于9月初开始双眼胀痛,视力下降,虹视,伴头痛,耳鸣耳痛,口苦咽干,烦躁易怒,腰膝酸软,面红,眩晕耳鸣,手心发热,大便秘结,小便黄赤。高血压病史3年。   

检查:视力:右眼0.6,左眼0.5。双眼白睛混赤,黑睛清亮,前房浅,房角窄,瞳孔呈竖椭圆形开大,直径5mm。眼底视盘生理凹杯/盘比:右眼0.5;左眼0.6。哥德曼压平式眼压计测眼压:右眼:28mmHg,左眼:35mmHg。双眼视野向心性缩小。舌质红,苔薄黄,脉弦细。

诊断:绿风内障(双眼)。

辨证:肝阳上亢证。

治法:平肝潜阳。

方剂:平肝潜阳汤(《张怀安眼科临床经验集》)加减。

药物组成:石决明20g(先煎),磁石20g(先煎),珍珠母20g(先煎),天麻10g,钩藤10g(后下),熟地黄30g,枸杞子10g,菊花10g,山茱萸10g,泽泻10g,知母10g,黄柏10g。5剂。

煎服法:水煎,每日1剂,分2次温服。

外治法:外用1%毛果芸香碱滴眼剂,滴双眼。

医嘱:调情志,避风寒,少食辛辣炙煿之品。

二诊(10月24日):眼痛减轻,视力右眼0.8,左眼0.6,眼压:右眼22mmHg,左眼25mmHg,原方。5剂。

三诊(10月29日):眼痛减轻,视物较明,双眼眼压降至18mmHg,视力:右眼0.8,左眼0.6。局麻下双眼先后施行小梁切除术。术后观察数年,眼压控制在正常范围之内。

风轮属肝,瞳神属肾。肝肾之阴不足,阳气亢逆升腾或因郁怒焦虑,气郁化火,内耗阴血,阴不制阳,随经上窜,神水受伤,症见头晕目胀、眩晕耳鸣、烦躁易怒、耳鸣耳聋、眼珠胀痛、瞳神气色不清或散大;口苦咽干、面红、手心发热、大便秘结、小便黄赤,均为肝阳上亢之征。治宜平肝潜阳。平肝潜阳汤加减方中石决明、磁石、珍珠母平肝潜阳;天麻、钩藤、菊花平肝清热熄风;熟地黄、枸杞子补肾明目;山茱萸补益肝肾,收敛固脱;泽泻利水渗湿泄热;知母、黄柏以降虚火。张怀安除常用本方治疗肝阳上亢所致的绿风内障外,还常用本方治疗肝阳上亢所致的青风内障、眩晕等病症。本例为绿风内障中的慢性闭角型青光眼,除内服中药外,局部滴缩瞳剂,以提高疗效,待眼压降至正常后激光手术开辟神水通道,以减少中药治疗绿风内障屡愈屡发之弊。

疏肝解郁法治肝郁绿风内障

胡某某,男,57岁。于1994年9月25日初诊。

主诉:目珠胀痛,视物昏矇,虹视3月。

病史:患者于6月初开始双眼胀痛,视力下降,虹视,时而视灯火有红绿色彩圈。伴情志不舒,胸胁满闷,食少神疲,心烦口苦。

检查:视力:右眼0.6,左眼0.5。双眼白睛微红,黑睛清莹,前房较浅,房角窄。瞳孔大小正常。哥德曼压平式眼压计测眼压:右眼:30mmHg,左眼:30mmHg。视野呈向心性缩小;眼底视盘生理凹杯/盘比右眼0.5,左眼0.5;舌质红,苔薄黄,脉弦。

诊断:绿风内障(双眼)。

辨证:肝气郁结证。

治法:疏肝解郁。

方剂:开郁汤(《张怀安眼科临床经验集》)。

药物组成:香附10g,青皮10g,荆芥10g,防风10g,川芎5g,栀子10g,柴胡10g,车前子10g(包煎),当归10g,白芍10g,牡丹皮10g,夏枯草10g,甘草5g,山羊角15g(先煎),钩藤10g(后下)。5剂。

煎服法:水煎,每日1剂,分2次温服。

外治法:外用1%毛果芸香碱滴眼剂,滴双眼,每日2次;0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼剂,滴双眼,每日2次。

医嘱:调情志,避风寒,少食辛辣炙煿之品。

二诊(9月30日):眼痛减轻,视力:右眼0.8,左眼0.6。眼压:右眼:22mmHg,左眼:25mmHg,原方。5剂。

三诊(10月5日):眼痛减轻,视物较明。双眼眼压降至均为18mmHg。视力:右眼0.8,左眼0.6。双眼局麻下施行激光虹膜切开术。术后观察数年,眼压控制在正常范围之内。

患者气郁生火,气火上逆,壅塞目中玄府,神水排出不畅,蓄积于目中,

则目珠胀痛,视物昏,时而视灯火有红绿色彩圈;情志不舒,胸胁满闷,食少神疲,心烦口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦,均为肝气郁结之征。治宜疏肝解郁。开郁汤加减方中柴胡疏肝解郁,条达肝气为君药;当归、白芍、牡丹皮补虚生血,活血化瘀,川芎、香附、青皮疏肝理气,助柴胡条达肝气为臣药;山羊角、钩藤清肝明目;夏枯草清肝泻火,退翳明目,栀子清热泻火,解郁除烦,车前子、荆芥、防风祛风清热,清肝明目为佐药;甘草调和诸药为使药。本例为绿风内障中的慢性闭角型青光眼,除内服中药外,局部滴降压药,以提高疗效,待眼压降至正常后手术辟神水通道,可减少中药治疗绿风内障屡愈屡发之弊。

祛风活血散瘀法治血瘀绿风内障术后

周某某,女,52岁。于1994年10月21日初诊。

主诉:左眼青光眼术后,眼痛、头痛5天。

病史:患者于10天前突起左眼胀痛,视力下降,虹视,诊为“急性闭角型青光眼(左眼)”,入院后于10月16日局麻下行“左眼小梁切除术”,术后呕吐,前房积血,曾用“酚磺乙胺、对氨甲基苯甲酸”等治疗未效,眼内血液凝固成暗红色,伴头痛眼胀视矇,大便秘结。

检查:视力:右眼0.8,左眼指数/眼前。右眼外观正常。左眼抱轮红赤,黑睛雾状混浊,神水混浊、积血,液面超过黑睛后三分之一,黄仁上方手术性V形缺损,瞳神散大、下方看不清,指压较软。舌质红,苔薄黄,脉涩。

诊断:①绿风内障术后(左眼);②血灌瞳神(左眼)。

辨证:气血瘀滞证。

治法:祛风活血散瘀。

方剂:川芎行经散(《原机启微》)加减。

药物组成:枳壳15g,炙甘草5g,川芎5g,桔梗10g,茯苓20g,羌活10g,蔓荆子10g,白芷10g,防风10g,荆芥10g,薄荷5g,独活6g,柴胡10g,当归15g,红花6g,桃仁10g,酒炒大黄10g(后下)。3剂。

煎服法:水煎,每日1剂,分2次温服。

外治法:秦皮10g,苦参15g,黄柏10g,决明子15g,黄连5g,黄芩10g,蕤仁10g,栀子10g,大枣10g。煎水,待温度适宜时熏眼,每日2次。

医嘱:调情志,避风寒,少食辛辣炙煿之品。

二诊(10月24日):呕止便通痛减。视力:右眼0.8,左眼0.1。左眼前房积血渐减,原方去大黄。5剂。

三诊(10月29日):眼痛减轻,视物较明,左眼前房积血全部吸收,视力:右眼0.8,左眼0.5。局麻下右眼施行激光虹膜切开术。术后观察数年,双眼眼压控制在正常范围之内。

随现代医学迅猛发展,各种手术越来越精细,但无论哪种手术,都是对正常眼球的一种人为的伤害,很难绝对避免术后并发症的发生。该例绿风内障术后,脉络损伤,血灌瞳神,初用西药无效,乃用中药祛风活血散瘀而安。川芎行经散(《原机启微·血为邪盛凝面不行之病》)加减方中以枳壳、炙甘草和胃气为君药;白芷、防风、荆芥、薄荷、独活疗风邪升胃气为臣药;川芎、当归、红花、桃仁行滞血;大黄活血化瘀通便;柴胡去结气;茯苓分利除湿为佐药;羌活、蔓荆子引药入太阳经;桔梗利五脏为使药;胃脉调,小肠膀胱皆利,邪去凝行,目中瘀血散而视物明。(转载者请注明出处)

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